En rekke aktører som jobber med HPV-mediert sykdom i Norge, har gått sammen om et felles skriv til myndighetene for å belyse viktigheten av å gi en bredest mulig HPV-vaksinasjon i barnevaksinasjonsprogrammet og vår sterke anbefaling om å endre til bredere HPV-vaksinasjon. Vi håper dette kan føre til at Gardasil 9 integreres i barnevaksinasjonsprogrammet. Uttalelsen er signer av: Norsk Urologisk Cancer Gruppe, Norsk Urologisk Forening, Norsk forening for otorhinolaryngologi, – hode, halskirurgi, Norsk Gynekologisk Forening, Norsk Forening for klinisk cytologi, Norsk forening for dermatologi og venerologi, Norsk Gastrointestinal Cancergruppe – colorectal, Olafiaklinikken og Sex og samfunn.
Introduksjon
I forbindelse med ny anbudsrunde for HPV-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet ønsker vi kliniske faggrupper som jobber med HPV-relatert sykdom å komme med en felles uttalelse.
Norske jenter født i 1997 var som kjent de første i Norge som fikk tilbud om fire-valent Gardasil HPV-vaksine som beskyttet mot HPV 6, 11, 16 og 18. Både gutter og jenter i fødselskull fra 2006 og senere har fått tilbud om Cervarix, som beskytter mot HPV 16 og 18. Fokus har til nå vært å utrydde livmorhalskreft i Norge.
Valg av vaksine har betydning for oss som jobber med HPV-relatert sykdom til daglig på flere plan. Vi ønsker derfor at den mest bredsprektrede HPV-vaksinen på markedet, Gardasil9, nå også kan vurderes for bruk i det offentlige vaksinasjonsprogrammet i Norge. Denne vaksinen dekker HPV 6, 11 samt høyrisiko subtypene 31, 33, 45, 52 og 58 i tillegg til 16 og 18. Den smalspektrede HPV-vaksinen Cervarix som brukes i dagens barnevaksinasjonsprogram dekker kun mot HPV 16 og 18. Dette er således en to-valent HPV vaksine.
Vi er for det første bekymret for at kontinuering av to-valent HPV-vaksine vil føre til økte sosioøkonomiske forskjeller i Norge. Det kliniske miljøet velger allerede i praksis å forskrive den bredspektrede vaksinen fremfor den to-valente. Dette reflekteres av et økende salg av 9-valent vaksine utenom barnevaksinasjonsprogrammet. Dersom den to-valente vaksinen fortsetter å tilbys i barnevaksinasjonsprogrammet kan dette potensielt også true tilliten til at barnevaksinasjonsprogrammet velger «den beste vaksinen» for befolkningen.
For det andre vet vi at annen HPV-relatert kreft nå øker mer enn livmorhalskreft i Norge. Selv om HPV16 er den predominante HPV typen ved disse andre kreftformene, er disse også forårsaket av andre HPV-typer. Vi ønsker derfor en mest mulig bredt dekkende HPV vaksine og en vaksine hvor det på lang sikt vil finnes studier som undersøker effekten på disse sykdommene, i tillegg til livmorhalskreft.
For det tredje mener vi at også annen HPV-relatert sykdom, slik som residiverende respiratorisk papillomatose (RRP) og kjønnsvorter må tas med i betraktning da dette er sykdom som både er belastende for pasient, helsevesen og samfunnsøkonomien pga. hhv. alvorlighet og omfang.
Generelle betraktninger
I dag er Norge et av de få land vi vanligvis sammenligner oss med, som bruker den to-valente HPV vaksinen Cervarix i barnevaksinasjonsprogrammet. De fleste land som tilbyr HPV-vaksinering i sine barnevaksinasjonsprogram i dag tilbyr Gardasil9 vaksinen. Det fremstår ikke rettferdig for unge voksne at man i Sverige og Danmark er beskyttet mot kjønnsvorter og RRP, men ikke i Norge.
Tall fra IQVIA viser at salget av enkeltdoser av Gardasil9 i Norge endte på 37.323 doser i 2023. Dette er en økning på 43 % fra året før. Enkeltsalget av Cervarix doser utenom skolevaksinasjonsprogrammet var på 1232 doser i 2023. Tallene viser at vaksinering mot HPV utenom barnevaksinasjonsprogrammet øker og at Gardasil9 er den foretrukne vaksinen ved opportunistisk vaksinering.
Dette stemmer godt med klinisk praksis. Gardasil9 er den vaksinen som fagmiljøene anbefaler i dag for å få en bred dekning mot HPV-mediert sykdom. Det er vanlig blant leger som behandler HPV-mediert sykdom, å anbefale HPV-vaksine til pasienter i risikogrupper. For eksempel anbefaler de fleste gynekologer Gardasil9 til kvinner som behandles for celleforandringer.
Gardasil9 koster mer i utsalg enn Cervarix. Det er usikkert om prisforskjell mellom de to vaksinene har noe å si for valg av vaksine. Salgstallene fra ulike bydeler i Oslo viser at Gardasil9 salget er størst i de vestlige bydelene. I tillegg vet vi at f.eks leger kjøper Gardasil9 til sine barn i stedet for å ta imot Cervarix gratis i barnevaksinasjonsprogrammet (Ref: Leger betaler for annen HPV-vaksine til egne barn – NRK Vestfold og Telemark – Lokale nyheter, TV og radio)
På bakgrunn av dette, kan man anta at flere med høyere sosioøkonomisk status enn lavere stilte grupper velger å vaksinere seg med Gardasil9 fremfor Cervarix, enten i stedet for gratis tilbud i barnevaksinasjonsprogrammet, eller som voksne.
Det er foreløpig ikke støtte via blåreseptordning for HPV vaksine blant risikogrupper. Dette skaper daglige etiske dilemma for leger som ønsker å anbefale HPV-vaksine til sine pasienter, uavhengig av vaksinetype, hvor pasientens økonomiske rammer derfor tas med i vurderingen når vaksine anbefales.
Vi er på bakgrunn av dette bekymret for en sosioøkonomisk skjevfordeling. Kun de som har kunnskap om HPV-vaksinasjon utenom vaksinasjonsprogrammet og som har råd til alternativet til to-valent vaksine vil kjøpe denne. Dersom det kommer en blåreseptordning for HPV-vaksine for risikogrupper, så bør den valgte vaksine være i tråd med fagmiljøets anbefalinger og forskrivningspraksis. Den vaksinen man gir til voksne bør også gjenspeiles i barnevaksinasjonsprogrammet.
Livmorhals-celleforandringer, kreft og screening
Livmorhalsprogrammet innførte i 2023 HPV-test i primærscreening for kvinner i aldersgruppen 25-69 år, ved bruk av en HPV DNA test som identifiserer 14 ulike HPV-typer. Dette bytte fra celleprøver til mer sensitiv HPV-testing markerer et viktig skritt i retning av tidlig identifikasjon og intervensjon for de mest risikoutsatte. Imidlertid, med den nåværende bruk av en bivalent HPV-vaksine som primært beskytter mot HPV-typer 16 og 18, vil et betydelig antall vaksinerte kvinner fremdeles teste positivt for HPV, gitt vaksinens begrensede dekning i forhold til de 14 typene som screenes for. Dette medfører at mange kvinner med positiv HPV-test går i ring med oppfølging, ytterligere utredninger som kolposkopi og biopsi, samt potensiell behandling gjennom konisering, som hver bærer med seg både økonomiske og personlige belastninger, blant annet økt risiko for premature fødsler i senere svangerskap.
Overgangen til en nivalent HPV-vaksine (Gardasil9), som beskytter mot et bredere spekter av HPV-typer (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58), tilbyr en unik mulighet til å bedre harmonisere vaksinasjonsprogrammet med screeningprogrammet. Ved å dekke flere HPV-typer med vaksine så kan Livmorhalsprogrammet nedskaleres og belastningen på spesialisthelsetjenesten reduseres (REF: Portnoy A et al 2022, Identifying a Single Optimal Integrated Cervical Cancer Prevention Policy in Norway: A Cost-Effectiveness Analysis).
I lys av disse overveielsene står det klart at ved å bytte til en nivalent HPV-vaksine inn i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet, tar Norge et avgjørende skritt mot en mer omfattende forebygging av HPV-relaterte sykdommer. Dette tiltaket vil ikke bare harmonisere med den nylige overgangen til HPV-basert screening, men også optimalisere helsegevinster ved å redusere forekomsten av høygradige celleforandringer og livmorhalskreft. Videre vil det bidra til å minske den økonomiske og emosjonelle belastningen på både individer og det offentlige helsevesenet, og styrke Norges posisjon som et foregangsland innen kreftforebygging.
HPV-forårsaker flere typer kreft enn livmorhalskreft (munn-og halskreft, analkreft, peniskreft, vagina- og vulvakreft) og samlet overgår disse kreftformene nå insidensen for livmorhalskreft i Norge (data fra Kreftregisteret), og ikke minst, insidensen er forventet å øke i mange år fremover. Selv om HPV16 er den mest dominerende HPV typen ved disse kreftformene, er det også tilfeller av kreft forårsaket av andre HPV-typer.
Kunnskapen om utviklingen fra HPV infeksjon til kreft er mindre kjent for disse kreftformene enn for livmorhalskreft, men man vet at det tar minst like lang tid fra infeksjon til utvikling av kreft, om ikke lenger. For disse kreftformene har man ingen screening, og vaksine er derfor, enn så lenge, eneste forebyggende tiltak.
Eksempel: Munn- og halskreft
Munn- og halskreft er den HPV-medierte kreftformen som øker mest i Norge i dag, og aller raskest blant menn. HPV16 er den dominerende HPV-typen, men også andre HPV-typer forårsaker kreft (REF: Fossum et al, Human papillomavirus in oropharyngeal squamous cell carcinoma in South-Eastern Norway: prevalence, genotype, and survival, Eur Arch Otorhinolaryngol 2017). Vi mener at det er viktig å ta den totale kreftbelastningen i betraktning når man skal velge HPV-vaksine fremover, og velge en vaksine som er mest mulig bredspektret, men også hvor det gjøres videre studier på langsiktig vaksineeffekt blant disse kreftformene.
Eksempelvis, så trakk GSK (produsent av Cervarix) sin søknad om godkjenning for indikasjon hode/hals kreft i 2021, da vaksinens effekt mot denne kreftformen ikke undersøkes videre av vaksineprodusenten gjennom studier. Gardasil9, fra vaksineprodusenten MSD, er godkjent av FDA i USA mot munn-og hals kreft, gjennom en akselerert prosedyre hvor godkjenning avhenger av data fra pågående studier som undersøker effekten mot oral infeksjon og hode-hals kreft. EMA avventer resultatene fra disse studiene før de godkjenner vaksinen for denne indikasjonen i Europa (PROGRESS studien og BROADEN studien).
Eksempel: Peniskreft
HPV er årsaken til over halvparten av peniskreft-tilfellene i Norge. Det har vært over en dobling av peniskreft de siste 10 årene i Norge, og det er HPV-mediert kreft som øker mest (REF: Moen CA et al, Penile cancer attributted to Human papilloma virus are associated with improved survival for noe-positive patients. Findings from a Norwegian Cohort study spanning 50 years).
Det er uvisst hvor mange forstadier som er assosiert med HPV da det ikke føres gode tall for dette, men erfaringer fra OUS tilsier at det er godt over halvparten av tilfellene som er assosiert med HPV. De yngste pasientene som behandles for forstadier til peniskreft i Norge i dag er 19 år gamle, og de yngste med peniskreft er i midten av 20 årene.
HPV6 og 11 forårsaker kjønnsvorter og residiverende respiratorisk papillomatose (RRP). Begge sykdommene kan forebygges og utryddes med ni-valent vaksine, men ikke av to valent vaksine. I Australia er kjønnsvorter så godt som utryddet (REF: Chow EP et al Ongoing decline in genital warts among young heterosexuals 7 years after the Australian human papillomavirus (HPV) vaccination programme. Sex Transm Infect. 2015).
Begge sykdommene er sosioøkonomisk belastende både for enkeltindivider og samfunn pga. hhv. stort omfang og alvorlighet. Eradikering eller reduksjon av kjønnsvorter og RRP vil frigjøre kapasitet i helsevesenet.
Residiverende respiratorisk papillomatose (RRP)
Residiverende respiratorisk papillomatose (RRP) er også en tilstand som forårsakes av HPV virus subtype 6 og 11. HPV forårsaker her papillomatøse lesjoner i de øvre luftveier, og da særlig i og omkring stemmespalten som fra før er det trangeste partiet i menneskets luftvei. Smittevei kan være via mor/fødsel/intrauterint eller seksuelt overført. Lesjonene som oppstår fører til stemmetap og kan true luftveiene hos spedbarn som ofte har en hissigere form for infeksjon enn hos voksne. Behandlingen består i kirurgisk reduksjon av lesjonene, en behandling som dog kun er symptomlindrende så lenge infeksjonen er aktiv, noe som kan ta flere år. Raske og hyppige residiv medfører betydelige kostnader for det offentlige og tap av livskvalitet for de som rammes. Antall operasjoner som er nødvendig for å oppnå symptomkontroll er ofte flere titalls.
Et skifte i HPV-vaksine fra Cervarix til Gardasil9 ville redusert – og på sikt – eliminert RRP, en effekt vi allerede ser i andre vestlige land. I Australia som har det eldste HPV-vaksineprogrammet i verden, og således den tyngste dokumentasjonen for nevnte effekt, har man sett en rask reduksjon i utbrudd. I dag er RRP blant nyfødte et sjeldent funn i Australia. Se følgende review artikkel for detaljert oversikt; (Novakovic D, Cheng ATL, Zurynski Y, et al. A prospective study of the incidence of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis after implementation of a national HPV vaccination program. J Infect Dis. 2018;217(2):208-212. 10.1093/infdis/jix498).
Kjønnsvorter/anogenitale vorter
Kjønnsvorter eller anogenitale vorter kan oppstå på både mannlige og kvinnelige genitalia samt perianalt. I 2020 ble det hentet ut 18.925 resepter på legemidler for behandling av kjønnsvorter i Norge ifølge reseptregisteret. I tillegg til dette kommer kirurgisk behandling av kjønnsvorter. Det er estimert at ca. 10% av befolkningen får kjønnsvorter før 40 års alder uten vaksinering, og at dette kan reduseres med 80% med vaksinering (REF: Nygård S et al, Quadrivalent HPV vaccine effecitveness against anogenital warts:A registry-based study of 2.2 million individuals).
Kjønnsvorter har store implikasjoner på både psykososial helse, seksuell helse og således også mental helse. Det kan være vanskelig å oppsøke helsehjelp da det oppleves for mange som en pinlig sykdom. I tillegg er det ressurskrevende å behandle denne pasientgruppen, spesielt dem som utvikler kjempekondylomer eller kondylomer som trenger flere seanser med laserbehandling eller ligger vanskelig til som for eksempel inne i urinrøret. Pasientgruppen er også relativt ung, og vaksinering mot HPV 6 og 11 ville hatt hurtig effekt mot den høye forekomsten av kondylomer i Norge. Dette ville også frigjort kapasitet i helsevesenet da det går med relativt store ressurser til å behandle kjønnsvorter.
Det er ikke sikre data på at kjønnsvorter øker risikoen for kreft, men vi vet at noen tilfeller av kreft skyldes de samme HPV-typene som ved kjønnsvorter (HPV subtype 6 og 11). Uansett, så er tidlig diagnostikk viktig for behandlingsresultat og overlevelse – og det kan være vanskelig å skjelne kjønnsvorter og tidlige stadier av kreft. Ved mistolkning kan det føre til forsinket diagnostikk og behandling og i ytterste konsekvens død. Forsinket behandling vil ofte bli mer omfattende med økt forringelse av seksuell livskvalitet og påvirkning av både mental helse og økende psykososiale utfordringer sekundært til dette.
Oppsummering
Under helsedirektoratets nasjonale kreftstrategi 2024-2028 har man blant annet satt som mål at Norge skal bli et foregangsland for kreftforebygging.
Vi mener at hvis Norge skal oppnå dette så bør man tilby en god og bred vaksinering mot så mange HPV-virus som mulig – på linje med resten av den vestlige verden. I anbudsteksten for fremtidig HPV-vaksine bør man anmode om at vaksinen dekker flest mulig HPV-subtyper, og ha indikasjon for flest mulig krefttyper og forstadier til kreft. Dette bør også vektes sterkt i anbudsteksten.
Vi mener også at vaksinen bør dekke HPV6 og 11 som forårsaker kjønnsvorter og RRP. Disse utgjør en stor samfunnsøkonomiske byrde pga. hhv. omfang og alvorlighet. Anbudsteksten bør derfor henvise til utryddelse av HPV-mediert sykdom, og ikke bare HPV-mediert kreft. Dette bør også vektes sterkt i anbudsteksten.
Etablerte anbefalinger fra leger som behandler HPV-mediert sykdom og statistikk fra kjøpstall av HPV-vaksine utenom barnevaksinasjonsprogrammet bør også tas til etterretning for å unngå sosioøkonomiske forskjeller i Norge og bevare tillitten til at vaksinasjonsprogrammet velger «den beste» vaksinen.
Vi mener at valg av vaksine med en bred HPV dekning på sikt vil være ressurssparende for helsevesenet.